先說過程： 本人於112年4月因運動摔倒 同年五月經第一家醫院MRI診斷後診斷 「右手腕三角軟骨複合體破裂」 故於同年6月接受關節鏡及手術治療 手術使用自費卯釘及PRP增生醫材 術後診斷證明內容： 「右手腕扭挫傷併三角軟骨破裂」 此次收據治療費用共11萬多「全額理賠」 但手術三個月後一直沒有好轉 手腕持續疼痛 故同年十二月再經第二家醫院MRI顯影劑診斷 確定「三角軟骨複合體仍然破裂」 我準備第二次的MRI資料到第三家醫院就診 並於113年3月住院接受關節鏡及手術治療 術前醫生有說明須使用自費卯釘和羊膜基質 關節鏡過程中發現右手腕關節韌帶破裂 手術中通知家屬須韌帶重建 術後診斷證明： 「右手腕關節韌帶複雜性破裂」 結論是申請宏泰薰衣草針對羊膜基質的理賠 第二次住院治療收據共12萬多 理賠時有附上自費項目明細、住院病例 僅部分理賠超額病房費及自費卯釘共7萬多 理賠人員以因急性手術無醫療文獻記載 而拒賠「羊膜基質」但我手術住院五天 也符合「住院」理賠的條件 正當我詢問何謂無醫學文獻記載？ 理賠人員：說他們公司有查詢就是沒有 而羊膜基質只適用於「慢性」關節炎 我回覆理賠人員：我去年同部位手術時 有使用「PRP」 貴公司是全額理賠 那如無醫療文獻記載為何去年手術有理賠？ 理賠人員：因不是我審核 所以我不清楚 本人買的全球XHR4/12送理賠 4/15審核撥款 沒有任何爭議過問 直接理賠 但這次宏泰薰衣草理賠 除外的金額也和我自費的金額不符合 懷疑是否理賠人員沒看清楚自費項目明細 反而是看金額就拒絕理賠羊膜基質 實際費用是羊膜基質加處理費 約6萬多 而拒絕理賠除外費用總額是10萬多 但我這次醫療總額12萬多 結果除外10萬多 部分理賠7萬多 相加起來也不可能除外這金額 我也有像板上網友提到的直接到信箱留言 也有打電話至宏泰人壽客訴理賠 目前正在等客訴回覆 也準備好要向該公司評議申訴 還有金管會民意信箱寫信 雖然說真的是小蝦米對抗大鯨魚 要對抗這種有背景財團真的吃力不討好 但我全部的醫療行為都符合保單條款 網路上醫療文獻記載及線上多位醫師看法 無論「急慢性」受傷或是「韌帶重建」 經適當評估局部組織受傷後重建 繼而吸引其他細胞並促進治癒 加速修復的過程皆可使用羊膜基質 我也是經過醫生適當評估才使用的 然理賠人員僅依口頭無醫療文獻 而無正當理由拒賠確實有損保戶權益 若無醫療文獻記載為何線上資訊 及多位合格醫師怎會建議使用 如理賠人員的主觀判斷就能隨意抵觸保險條款 及合格專業醫生的診斷證明或不服 這樣豈不是無任何規範存在？ 那訂定的保險條款豈不就對於我們這些保戶 完全毫無保護 如真無醫療文獻記載而拒賠 那麼去年同部位及相似醫材就能理賠 理賠人員不正矛盾口中說的毫無文獻記載 再則我的拒賠金額是六萬多元整 而非宏泰人壽文件中的十萬多元整 嚴重懷疑理賠人員直接看到大金額 就隨意找理由唐塞保戶而拒賠 目前也還在等待內部客訴結果 如後續還有其他進展在和大家分享 因為對於PRP 及羊膜基質的理賠案例 我看很多保戶都有分享宏泰在審核理賠過程 確實比任何一家保險公司來的嚴謹 本人只對於自身所遇到的事情做分享 如有更專業人士歡迎提供看法 謝謝大家 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.158.128.178 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1713837586.A.BF6.html ※ 編輯: miss52061 (49.158.128.178 臺灣), 04/23/2024 10:04:09 ※ 編輯: miss52061 (49.158.128.178 臺灣), 04/23/2024 10:52:49